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EUTANASIA E' DECIDERE PER SE STESSI
Il TESTAMENTO BIOLOGICO
Spedire2 copie a:
EXIT-Italia Corso Monte Cucco 144-10141 Torino con posta prioritaria e comunicarlo via e-mail o telefono a
exit-italia@fastwebnet.it Tel.: 330/512712 indicando tutti i vostri dati
(Compilare in stampatello a mano: è importante che i dati siano ben leggibili comprese le firme)
Nome e Cognome:.......................................................................................
Luogo e data di nascita: ............................. prov. (o paese estero): .......................................................
Domicilio: (via/cap/città/prov)……………….......................................................................................
Telefono............................................ e-mail.........................................................................................
Io
sottoscritto/a, nella pienezza delle mie facoltà di intendere e volere, dispongo quanto segue.
Qualora fossi affetto/a
- da una malattia o una lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile;
- da una malattia implicante l’utilizzo permanente di macchine o altri sistemi artificiali e tale da impedirmi una normale vita di relazione;
non voglio più essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico.
Nelle predette ipotesi:
-
qualora io soffra gravemente dispongo che si provveda ad opportuno
trattamento analgesico pur consapevole
che possa affrettare la fine della mia esistenza;
-
qualora non fossi più in grado di assumere cibo o bevande,
rifiuto di essere sottoposto alla idratazione
o alimentazione artificiale;
-
qualora io fossi anche affetto da malattie intercorrenti (come
infezioni respiratorie ed urinarie, emorragie,
disturbi cardiaci e renali) che potrebbero abbreviare la mia vita,
rifiuto qualsiasi trattamento
terapeutico attivo, in particolare antibiotici, trasfusioni,
rianimazione cardiopolmonare,
emodialisi.
Sempre nelle predette ipotesi e appellandomi all’Art. 32 della Costituzione italiana:
rifiuto qualsiasi forma di rianimazione o di continuazione dell’esistenza dipendente da
macchine, trascorsi ......... mesi.
Detto
inoltre le seguenti disposizioni:
-
Richiedo l’assistenza religiosa (la mia confessione
è:………….....................)
-
Non richiedo alcuna assistenza religiosa
-
Il mio corpo può essere donato per trapianti
-
Il mio corpo non deve
essere donato per trapianti
□ -
Il mio corpo può essere utilizzato per scopi scientifici e didattici
- Il mio corpo non deve
essere utilizzato per scopi scientifici e didattici
- Io sia cremato e le mie ceneri:......................................................................................
-
Io non sia cremato
-
Il mio corpo sia inumato (in terra)
-
Il mio corpo sia tumulato (in loculo)
-
Io possa morire a casa mia
-
Il mio funerale avvenga ......................................................................................
-
Che non venga fatto alcun funerale.
FIDUCIARIO
(nome,
cognome, indirizzo, telefono in STAMPATELLO LEGGIBILE):
.............................................................................................................................................................
ALTRO
FIDUCIARIO (in assenza del primo):..................................................................................................................................................
che, sottoscrivendo, attesta la veridicità di questa mia dichiarazione di volontà.
Resta inteso che questa mia dichiarazione di volontà, purchè mi trovi nella pienezza delle facoltà di intendere e volere, potrà essere da me revocata e modificata in ogni momento: le persone coinvolte nella presente dichiarazione dovranno prenderne atto.
Lo scopo principale di questo mio documento è di salvaguardare la dignità della mia persona, riaffermando il mio diritto di scegliere fra le diverse possibilità di cura disponibili ed eventualmente anche rifiutarle tutte (Art. 32 della Costituzione italiana), diritto che deve essere garantito anche quando avessi perduto la mia possibilità di esprimermi in merito.
Questo al fine di evitare l’applicazione di terapie che non avessero altro scopo di prolungare la mia esistenza in uno stato vegetativo o incosciente e di ritardare il sopravvenire della morte.
Dispongo che copia della presente dichiarazione sia trasmessa all’Associazione EXIT - Italia per il Diritto ad una Morte Dignitosa, di cui sono socio/a, con sede in Torino Corso Monte Cucco, 144, che sarà “garante” di queste mie disposizioni di volontà.
MORTE VOLONTARIA MEDICALMENTE ASSISTITA
Qualora sopraggiunga uno stato di malattia grave, irreversibile e senza più possibilità di guarigione, ma fossi ancora nelle condizioni di relazionarmi con chi mi assiste, richiedo l’accompagnamento alla morte volontaria medicalmente assistita regolamentata dalle vigenti norme della Svizzera (Art. 115).
Dichiaro che questa mia decisione è determinata e che sono perfettamente consapevole che tale risoluzione mi porterà alla morte una morte dignitosa.
Dichiaro che questa mia richiesta è pertinente alle mie volontà, che viene fatta in totale autonomia (senza alcuna costrizione esterna) e nelle mie piene facoltà di intendere e volere.
Dichiaro infine che tutte le persone eventualmente presenti al mio suicidio assistito non sono coinvolte nè responsabili nella scelta di questo mio gesto.
DICHIARAZIONE PARTICOLARE
Nel caso in cui anche la sospensione di ogni trattamento terapeutico non determini la mia morte e che non sia più in grado di relazionarmi con chi mi assiste, chiedo mi venga praticato il trattamento eutanasico nel modo che sarà ritenuto opportuno per una buona morte.
Luogo e data: ................................................... (scritte a mano)
Firma leggibile del dichiarante: ....................................................
Firma leggibile del fiduciario/fiduciari: ....................................... .....................................
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