 |
Associazione italiana per il diritto ad una morte dignitosa Corso Monte Cucco 144 – 10141 Torino tel/fax 011.77.07.126 exit-italia@fastwebnet.it |
 |
COME ASSOCIARSI:
-compila la domanda di iscrizione
- fa il versamento
-nella mail a: exit-italia@fastwebnet.it
indica cognome nome indirizzo telefono e data del bonifico
- compila il testamento biologico
- spedisci il tutto a exit-italia cso monte cucco 144 10141 Torino
(ti verra' restituito vidimato il testamento biologico con la tessera
Exit)
scarica il modulo in pdf
oppure
scarica il modulo in doc
Alla
EXIT - ITALIA - Associazione italiana per il diritto ad una morte
dignitosa
Il/la sottoscritto/a
............................................. nato/a a
..................................prov. ........................
residente a ...............................
indirizzo............................................CAP..................Prov...............
telefono ........................... Cell....................... fax ................................ e-mail ...................................
Chiede di essere iscritto in qualità di (indicare la scelta):
□ - SOCIO ORDINARIO :
quota annuale: euro 20,00 - il primo anno bisogna aggiungere l'iscrizione di euro 30,00 per un totale di euro 50,00 – Rinnovi annuali: euro 20
□ - SOCIO SOSTENITORE :
quota annuale: euro 100,00 -
□ VITALIZIO: (VERSAMENTO IN UN'UNICA SOLUZIONE)
Questa forma di iscrizione "una tantum vitalizia" non comporta altri versamenti di Quote Sociali per gli anni a venire: euro 800,00
ISTRUZIONE PER I VERSAMENTI
a- Conto corrente postale , intestato a EXIT- C.so Monte Cucco, 144 - 10141 Torino
Conto Corrente n. ....39167101 - sul bollettino bisogna indicare:nome, cognome, indirizzo
b- Sul bollettino prestampato indicare:nome, cognome, indirizzo
c.- Bonifico: indicare nome, cognome, indirizzo e l’ IBAN completo :
-- IT03Q0760101000000039167101
TESTAMENTO BIOLOGICO
(Da compilare in stampatello: è importante che i dati siano ben leggibili compreso nome, cognome, num. di tel. e firma del fiduciario- Le date vanno scritte a mano.)
Nome e Cognome ..................................................................................................................................
Luogo di nascita ....................................... prov. (ev. paese estero)……………….data .......................
Domicilio (via/cap/città/prov)……………….......................................................................................
Addì,............................. in (città) ............................................nella pienezza delle mie facoltà fisiche e mentali, dispongo quanto segue.
Qualora fossi affetto:
- da una malattia allo stadio terminale,
- da una malattia o una lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile,
- da una malattia implicante l’utilizzo permanente di macchine o altri sistemi artificiali e tale da
impedirmi una normale vita di relazione, non voglio più essere sottoposto ad alcun
trattamento terapeutico.
Nelle predette ipotesi:
- qualora io soffra gravemente dispongo che si provveda ad opportuno trattamento analgesico pur
consapevole che possa affrettare la fine della mia esistenza;
- qualora non fossi più in grado di assumere cibo o bevande, rifiuto di essere sottoposto alla
idratazione o alimentazione artificiale;
- qualora io fossi anche affetto da malattie intercorrenti (come infezioni respiratorie ed urinarie,
emorragie, disturbi cardiaci e renali) che potrebbero abbreviare la mia vita, rifiuto qualsiasi
trattamento terapeutico attivo, in particolare antibiotici, trasfusioni, rianimazione
cardiopolmonare, emodialisi.
Sempre nelle predette ipotesi:
Rifiuto qualsiasi forma di rianimazione o di continuazione dell’esistenza dipendente da
macchine.
Detto inoltre le seguenti disposizioni:
□ - Richiedo l’assistenza religiosa (la mia confessione è:………….....................)
□ - Non richiedo alcuna assistenza religiosa
□ - Il mio corpo può essere donato per trapianti
□ - Il mio corpo non deve essere donato per trapianti
□ - Il mio corpo può essere utilizzato per scopi scientifici e didattici
□ - Il mio corpo non deve essere utilizzato per scopi scientifici e didattici
□ - Io sia cremato (a tale proposito ho già l’iscrizione alla Società di cremazione …………………... di.............................................) e le mie ceneri siano………………………………………………….
□ - Io non sia cremato
□ - Il mio corpo sia inumato (in terra)
□ - Il mio corpo sia tumulato (in loculo)
□ - Io possa morire a casa mia.....................................................................................................
□ - Il mio funerale avvenga ……………………………………………………………………
□ - Che non venga fatto alcun funerale………………………………………………………..
Questo atto, da me coscientemente sottoscritto, avviene di fronte alle seguenti persone (compilare in stampatello):
TESTIMONI (nome e cognome)
1....................................................................................................................................................
2…………………………………………………………………………………………………..
3......................................................................................................................................................
FIDUCIARIO (nome, cognome, indirizzo stampatello, num. telefono)
.......................................................................................................................................................
che, sottoscrivendo, attestano la veridicità della presente mia dichiarazione di volontà.
Resta inteso che questa mia dichiarazione di volontà, purché mi trovi nella pienezza delle facoltà mentali e fisiche, potrà essere da me revocata e modificata in ogni momento: le persone coinvolte nella presente dichiarazione dovranno prenderne atto.
Lo scopo principale di questo mio documento è di salvaguardare la dignità della mia persona, riaffermando il mio diritto di scegliere fra le diverse possibilità di cura disponibili ed eventualmente anche rifiutarle tutte, diritto che deve essere garantito anche quando avessi perduto la mia possibilità di esprimermi in merito.
E questo al fine di evitare l’applicazione di terapie che non avessero altro scopo di prolungare la mia esistenza in uno stato vegetativo o incosciente e di ritardare il sopravvenire della morte.
Dispongo che copia della presente dichiarazione sia trasmessa all’Associazione EXIT - Italia per il diritto ad una morte dignitosa, di cui sono socio, con sede in Torino Corso Monte Cucco, 144.
Firma leggibile del dichiarante .......................................................................................................................................................
Firma leggibile della persona nominata fiduciaria.........................................................................
Firma leggibile dei testimoni ........................................................................................................................
Disposizione particolare
Nel caso in cui anche la sospensione di ogni trattamento terapeutico non determini la mia morte, chiedo mi venga praticato il trattamento eutanasico nel modo che sarà ritenuto opportuno per una buona morte.
Addì,.............................(scritta a mano)
